亦见“肾”曦——龙江镇肾病患者关怀计划，于2023年8月真正开始启动，是在“顺德慈善会·和的爱心基金”以及龙江慈善会的支持下，由佛山市顺德区第五人民医院，佛山市顺德区乐善社会工作研究和服务发展中心共同打造的医务领域社工服务项目。

  项目通过“社工+医护+社会组织+社会资源+志愿力量”的五方联动，为患者及其照顾者提供健康支持和管理服务、心理健康支持服务以及社会化适应支持服务。

  L医院血液净化中心目前共有肾透析患者145名，其中老年患者占据显著比例，达到总数的70%。

  项目开展的前期阶段，社工通过定期的病房关怀服务，与肾友建立起了沟通的桥梁。并且通过EORTC QLQ-C30（第三版）生活品质调查问卷的使用，对我们的肾友进行分级分类的根据管理。

  我们发现，在年轻患者群体中，30至40岁的女性患者数量较少，仅为7名，而这其中，有5名患者因肾病问题导致了婚姻关系的破裂。

  依据EORTC QLQ-C30（第三版）生活品质调查问卷的详细数据分析，我们观察到此类患者群体普遍面临较高的精神压力与经济压力，其生活品质亦呈现出较低的态势。

  为此，我们针对各类压力指数过高的案主进行了个案服务的跟进，此案主正是通过这一途径发掘的。

  案主原本生活生活在一个幸福的家庭，有自己的丈夫和孩子。然而，命运的不幸降临，她被诊断出患有尿毒症，这一消息犹如晴天霹雳，给她的生活带来了巨大的冲击。

  尿毒症不仅意味着她需要长期接受透析治疗，更意味着她失去了正常工作的能力，并且要面对高额的医疗费用。

  更雪上加霜的是，由于长期的治疗和病痛的折磨，她的婚姻也走到了尽头，丈夫没办法承受这种压力，选择了带着孩子离开。家庭的经济来源瞬间断裂，案主的生活因此陷入了困境。

  案主需长期吃药，定期透析和检查，不能干重活，并且缺乏对于肾透析的相关知识的了解，身体指数不稳定。

  以前也有和工友交往，自从2023年开始透析后，渐渐减少了来往。家人都在S省老家，案主独自一人生活，身处异地，也不敢告知远方的家人，怕拖累了家人选择了独自承担。

  案主得病以后，不爱出门，不喜欢与欢交流，因此案主产生了自卑、沉默、不与人交流的不良情绪反应。案主时常感到孤独，甚至产生过轻生念头。

  案主目前的月收入稳定在4000元左右，然而其经济负担却相当沉重。案主每月需承担的基本药物开销高达1500元，加之房租与水电费用约为1000元，以及至少1000元的生活开支，使得案主在经济上面临较大的压力。

  提升案主的生命质量，通过综合干预措施，确保案主在生理、心理及生活层面上得到全面的支持与帮助，从而维持和延长案主的生命，减轻其生活上的压力，并保持积极和理性的心态。

  提升案主的健康管理上的水准，让案主逐步实现维持治疗，保持治疗，从而延长其延长生命。

  通过正面心理干预和激励，帮助案主树立积极的生活态度，激发其内在潜力，实现自我成长和发展。

  为案主建立社会支持网络，包括家人、朋友、邻居等，以便在需要时获得帮助和支持。

  启用个案管理模式，结合社工、医生、慈善资源、病友及志愿者，形成高效支持平台。

  社工负责统筹与协调提供专业支持，医生提供医疗支持，慈善资源提供物质帮助，病友分享同伴经验，志愿者提供服务支持。

  社工首先通过每月定期开展的“SUN暖访客”病房关怀探访计划，在医院医护的背书下，让案主降低了对社工的戒心。

  最开始的时候，社工通过生活品质调查问卷以及建档表等量表，与案主展开对话。

  与案主接触的前期，案主交谈比较被动，有时会出现沉默/不回应等情况，充满着不信任，因此社工并没有很深入地与案主进行交谈。

  随后在每次见面的时候，社工都会热情地与其进行日常的问候与关心，在谈话的过程中并且给足空间与尊重给案主，向其表示“若遇到不想说或者不想谈及的事情可以是可以的，我们之间的谈话是会绝对保密的，如果你想找人倾诉的话，我们大家可以做你的聆听者，你可以再一次进行选择自己喜欢的方式进行。”

  通过定期透析和药物医治，她的肾功能得到了某些特定的程度的维持，但治疗过程漫长且痛苦，需要患者具备高度的耐心和毅力。并且由于对疾病的不了解以及因疾病对未来产生恐惧、焦虑的情绪。

  为此，社工与医院医疗团队紧密合作，把案主的情况告知相应的医护人员，确保案主接受到最专业的医学治疗。

  同时，我们关注其康复过程中的知识储备情况，同工“健康工作坊”为案主搭建与医护良好的沟通平台，提供个性化的康复指导和营养建议，以帮助她更好地恢复身体机能。

  除了知识技巧方面的提升，社工还运用“积分打卡”计划，引导案主参与健康打卡计划，养成每周健康检测的良好习惯。

  由于疾病的长期折磨和失婚、异地务工的孤独感，她常常感到焦虑、抑郁和无助，因文化水平不高，且害怕与人接触，不敢与任何人倾诉，一直压抑着自己的情绪。

  社工首先通过深入访谈和评估，建立了与案主的信任关系。运用专业的沟通技巧和同理心，如倾听、共情、引导等，倾听案主的内心声音，了解案主的真实需求，帮助她缓解心理上的压力，增强自我认知和自我效能感，让案主勇于释放自己一直压抑的情绪，通过叙事治疗的方式，让案主慢慢面对肾病以及面对自己。

  在心理支援的过程中，案主表示，患病以来这一年多的时间里，自己一直压抑着自己的情绪，直到社工的介入她终于有了情绪宣泄的出口，一直压抑在心里无人诉说的话语终于伴随着释怀的眼泪流了出来。

  这种信任关系的建立为后续的服务提供了坚实的基础。通过一段时间的心理支持，她的心理健康状态得到了显著改善，焦虑和抑郁情绪得到了有效缓解，生活品质和幸福感也得到了提升。

  （1）正式社会支持网络（政府、慈善组织、社工服务机构、医院）：社工积极链接社会资源，为案主提供经济援助、政策支持、等多元化服务。根据案主的个人档案资料，社工评估其初步符合申请的救助政策并告知其申请渠道以及梳理出要提交的申报资料：如美辰基金、龙江慈善会“博爱慈怀”肾透析门诊治疗救助办法等，共链接资金支持一年约6000元。

  这6000元对于案主来说，就如同一场“及时雨”，让一朵即将枯萎的花朵再次得到灌溉，有了生的希望。这些服务的提供不仅减轻了案主的经济负担，也增强了案主的社会支持网络，增强了案主的求生意志。

  此外，社工还通过定期的“亦见肾曦”公益筹募计划，与政府各部门通力合作，打通线上及线下合法筹募渠道，通过项目宣传平台，让普罗市民可以便捷地了解到肾友的动态，提高社会的关注度。

  （2）非正式的社会支持网络（亲友、肾友、志愿者）：随着服务过程接近尾声，社工邀请案主积极主动走出自己的封闭圈。在社交和尊重层面，社工积极搭建社交平台，通过“季度生日会”、“肾友互助支持小组”等活动，促进案主与其他肾友进行互动交流，帮助她建立新的社交关系，缓解孤独感，提升她的社会认同感和自我价值感。

  本年度伊始，案主积极与社工交流，表示已安排两周假期返回家乡与亲人共度新春佳节，并在此过程中，以开放和坦诚的态度向家人分享了自己的过往经历。

  这一分享得到了家人的广泛鼓励与坚定支持。并通过感谢信的方式表达自己的感谢，感谢大家的鼓励与开导让自己能勇敢地面对病魔，让当初自己没放弃自己。

  此外，社工发动社区党支部、社区志愿者，以及时间相对闲赋的患者照顾者，组建“守护肾曦”关怀志愿服务团队，协助收集和整理血液透析患者的需求和情况，以志愿服务的方式支持帮助肾友。

  整个服务计划的设计和实施过程中，我们从始至终坚持以案主为中心的原则，充分尊重她的意愿和需求。

  通过个性化的服务计划，我们大家都希望能够为案主提供全方位的支持和帮助，帮助她走出困境，重拾生活的信心和勇气。

  社会工作者与案主建立了良好的、相互信任的专业服务关系，通过提供相关的社会资源，扩展了案主支持网络的广度和深度，期间社会工作者担当了服务提供者、支持者以及资源协调者的角色。

  （1）健康管理：社工帮助案主搭建了与医护良好的沟通平台，通过多种方式了解到肾病健康管理知识，并且逐步提升了案主自主管理的能动性，从开始无信心无技能面对疾病，转变成主动与医护沟通，并且至少长达半年维持着稳定的身体指数。

  （2）心理支持：社工介入后，通过叙事治疗帮助案主心理得以成长，并且帮助其调账自己觉得的压抑生活方式，从而重塑自己的生活。“任何一个人都是自己问题的专家”，在引导下案主找到了支撑自己活下去的力量。渐渐重新树立了自信，把“消极”转变为“积极”去面对疾病的挑战。

  （3）社会支持网络搭建：通过政策的分享以及资源链接，有效地缓解了案主经济的压力，并且联动到多元的支持，拓展了案主的社会支持网络，让其生活品质有了明显的提升。

  俗话有云“伸手不打笑脸人”，医务社工在病房开展工作，温暖的笑容以及亲切的问候是打开案主心门的第一把钥匙。

  社工前期可以多通过定期走访、探视等工作手法，运用倾听和同理心，多方面关注、陪伴、尊重案主的生活、身体情况，这是与案主建立专业信任关系的关键。只有建立了信任关系，案主遇上问题及困难的时候才会主动求助，这是对社工工作的一种认同和认可。

  “知己知彼百战不殆”，社工开展工作的时候需要时刻换位思考，从案主的需求出发。

  “每个人都是自己问题的专家”，社工给与案主的不单单是认同和关爱，怎么样引导案主挖掘到自身的信心，让其从被动接受服务转变为主动寻求解决办法，将自我调节和心理疏导方式传授给案主，带领案主找处理问题办法才是关键。

  在医务社工的个案介入中，社会资源链接与整合的重要性不言而喻。医务社工通过积极链接和整合社会资源，为案主提供了全方位的支持。

  社工充分的发挥桥梁的作用，一方面积极调动案主的主观能动性，引导其发掘自身的支持体系；另一方面运用社会支持理论，统筹整合医院、社会组织、政府等多方资源，从多渠道筹募社会资金资源。

  肾病作为一种慢性疾病，往往需要长期的治疗和护理，而这对许多家庭来说是一笔沉重的经济负担。因此，医务社工们积极行动起来，他们不仅为患者提供心理支持和医疗指导，还努力找各种筹款渠道，以减轻患者的经济压力。

  为了确保项目的长远与稳健发展，社工精心策划并推动品牌项目的影响力，把“季度生日会”以及“节日关怀活动”成功包装成可冠名资助项目，实现冠名赞助的募捐方式。

  这一举措为广大商家和热心公益的个人提供了多样化的参与途径，他们能够根据各自的需求与意愿，灵活选择捐赠物资或资金。

  此做法旨在吸引更广泛的社会力量热情参加，让更多人关注并进一步探索肾友这一特殊群体，同时也彰显出爱心企业和爱心个人深厚的社会责任感。通过一起努力，我们成功打造一个互利共赢的局面。

  社工利用自身的资源链接能力，依靠慈善会的背书，结合镇级、村级等不同层级的大型活动，为肾友项目策划并举办了一系列别开生面的义卖筹款活动。

  社工与当地政府、社区组织、企业等建立了紧密的合作伙伴关系，通过协调各方资源，共同为肾友项目筹集善款。

  活动不仅形式多样，而且内容丰富，既有传统的义卖摊位，也有创意十足的慈善音乐会等形式。通过这一些活动，我们不仅通过多元的途径筹集到了大量的善款，还提高了公众对肾病患者的关注和关心。

  值得一提的是，我们策划的慈善迎新音乐会，以艺术为媒介，成功筹募了3万元。

  其中，活动的宣传和推广是这一途径成功的主要的因素。我们利用社会化媒体、网络站点平台等渠道，广泛发布活动信息和进展情况，吸引了更多人的关注和参与。同时，他们还积极与媒体合作，邀请记者到现场采访报道，逐步扩大了活动的影响力和知名度，实行良性闭环，进一步吸引到更多的热心人士喝企业一同参与。

  （三）个案管理是医务社工的重要工作手法，能多元化地满足到案主的个别化需求

  个案管理，作为医务社工的核心工作策略，其独特之处在于能够全面且细致地满足每一位案主的个性化需求。

  通过精心设计的个案计划，致力于提供定制化的服务，确保每一位案主都能得到最符合其真实的情况的关怀与支持。个案管理不仅彰显了医务社工的专业性，更在提升案主满意度、优化医疗服务流程方面发挥了至关重要的作用。